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醫學知識庫網提醒您關注好文，主要內容是,6月27日，國度衛計委官網印發了《住院病案首頁數據填寫質量標準（暫行）》和《住院病案首頁數據質量辦理與掌握目標（2016版）》，旨在增強住院病案首頁質量辦理與掌握，進步住院病案首頁填寫質量，因而對增強醫療機構病案首頁數據質量的辦理提出明白請求。 果您感興趣，請閱讀后面的詳細內容， 醫學知識庫網提供國內最優秀的醫學知識庫，由 北京昊合醫療科技有限公司研發，如果您剛興趣，可以隨時聯系我們。

（四）本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤之外的疾病停止醫治的，挑選并發癥或該疾病為次要診斷。第十四條 產科的次要診斷應中選擇產科的次要并發癥或兼并癥。沒有并發癥或兼并癥的，次要診斷該當由懷胎、臨蓐狀況組成，包羅宮內懷胎周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和臨蓐狀況等。第十五條 多部位毀傷，以對安康風險最大的毀傷或次要醫治的毀傷作為次要診斷。第十六條 多部位灼傷，以灼傷水平最嚴峻部位的診斷為次要診斷。在劃一水平灼傷時，以面積最大部位的診斷為次要診斷。第十七條 以醫治中毒為次要目標的，挑選中毒為次要診斷，臨床表示為其他診斷。第十八條 其他診斷是指除次要診斷之外的疾病、病癥、體征、病史及其他特別狀況，包羅并發癥和兼并癥。并發癥是指一種疾病在開展歷程中惹起的另外一種疾病，后者即為前者的并發癥。兼并癥是指一種疾病在開展歷程中呈現的別的一種或幾種疾病，后發作的疾病不是前一種疾病惹起的。兼并癥能夠是出院時已存在，也能夠是出院后新發作或新發明的。第十九條 填寫其他診斷時，先填寫次要疾病并發癥，后填寫兼并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已醫治的疾病，后填寫未醫治的疾病。第二十條 以下狀況該當寫入其他診斷：出院前及住院時期與次要疾病相干的并發癥；現病史中觸及的疾病和臨床表示；住院時期新發作或新發明的疾病和非常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。第二十一條 因為各類緣故原由招致原診療方案未施行、且無其他醫治出院的，準繩上挑選擬診療的疾病為次要診斷，并將影響原診療方案施行的緣故原由（疾病或其他狀況等）寫入其他診斷。第二十二條 手術及操縱稱號普通由部位、術式、入路、疾病性子等要素組成。多個術式時，次要手術起首挑選與次要診斷絕對應的手術。普通是手藝難度最大、歷程最龐大、風險最高的手術，該當填寫在首頁手術操縱稱號欄中第一行。既有手術又有操縱時，按手術優先準繩，依手術、操縱工夫次第逐行填寫。唯一操縱時，起首填寫與次要診斷絕對應的、次要的醫治性操縱（出格是有創的醫治性操縱），后依工夫次第逐行填寫其他操縱。第三章 填報職員請求第二十三條 臨床醫師、編碼員及各種信息收羅錄入職員，在填寫病案首頁時該當根據劃定的格局和內容實時、完好和精確填報。第二十四條 臨床醫師該當根據本標準請求填寫診斷及手術操縱等診療信息，并對填寫內容賣力。第二十五條 編碼員該當根據本標準請求精確編寫疾病分類與手術操縱代碼。臨床醫師已作出明白診斷，但謄寫格局不契合疾病分類劃定規矩的，編碼員可按分類劃定規矩施行編碼。第二十六條 醫療機構該當做好住院病案首頁用度歸類，確保每筆用度種別明晰、精確。第二十七條 信息辦理職員該當根據數據傳輸接口尺度實時上傳數據，確保住院病案首頁數據完好、精確。1.為什么要印發《住院病案首頁數據填寫質量標準（暫行）》？為進一步進步醫療機構迷信化、精密化、信息化辦理程度，完美病案辦理，為醫療付費方法變革供給手藝根底，我委于2011年印發了《衛生部關于訂正病案首頁的告訴》（衛醫政發〔2011〕84號），對住院病案首頁有關項目標填寫辦法停止了具體闡明。但在對病案首頁數據的實踐利用歷程中，發明部門醫療機構存在首頁內容填寫不全、疾病診斷或手術稱號禁絕確等成績，招致大批病案首頁數據質量較差，沒法滿意統計利用，病案首頁數據代價未能充實表現，嚴峻障礙了醫療行業信息化歷程。為進一步進步病案首頁數據操縱率，完成對病案首頁數據的標準化、同質化辦理，我委在充實總結比年來行業辦理經歷的根底上構造草擬了《病案首頁數據填寫質量標準（收羅定見稿）》，并在收羅各省級衛生存生行政部分定見的根底上停止了完美，終極構成了《住院病案首頁數據填寫質量標準（暫行）》和《住院病案首頁數據質量辦理掌握目標（2016版）》（以下簡稱《標準》）并印發，對增強醫療機構病案首頁數據質量的辦理提出明白請求。2.《標準》的次要內容有哪些？（一）明白對病案首頁數據填寫的準繩性請求。按照《中華群眾共和國統計法》和《病歷謄寫根本標準》等相干法令法例的請求，《標準》對病案首頁的信息項目、數據標量及疾病診斷和手術操縱稱號編碼根據等停止了明白標準，以利于醫療機構及醫務職員把握病案首頁數據填寫的根本準繩。同時，請求醫療機構應成立質量辦理與掌握事情軌制，確保住院病案首頁數據質量。（二）明白診斷稱號等挑選標準。跟著醫療付費方法變革、單病種質控等事情的進一步深化，相干數據統計事情對住院病案首頁中疾病診斷和手術（操縱）稱號等樞紐信息的迷信性、精確性提出了愈來愈高的請求。基于理想事情的實踐需求，并為了完成將來對病案首頁數據停止精準的主動化獲得，《標準》以臨床醫學根本準繩為根據，對病案首頁出院診斷和手術（操縱）稱號挑選的普通性準繩及特別狀況下的挑選準繩均停止了具體論述，確保相干信息項目內容的標準性和數據的同質性。（三）明白病案首頁數據填寫職員職責。為加

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